胎膜翻脸发作正在临产前称胎膜早破(PROM);个中,发作正在受孕37周前者称未足月胎膜早破(preterm PROM,PPROM)。正在美国,早产约占一切孕产妇的12%,是围产期发病及陨命的厉重理由;PPROM的发作率约为3%。PROM的诊断和诊治技能仍有争议,且管造体例厉重取决于坐褥危机与希望诊治危机(如熏染、胎盘早剥、脐带无意)的衡量。

2018年美国妇产科医师学会(ACOG)针对PROM的统治,发表了第188号实施指南(以下简称ACOG指南),取代原第172号指南。厉重更新了PROM的模范术语,并为足月PROM妊妇的最佳统治供应了最新的循证援救。

导致PROM的理由良多,足月PROM可由胎膜的寻常心理衰弱以及子宫减弱爆发的剪切力归纳导致,而PPROM则可以是由多种病理机造孑立或协同效力导致。

解读:PPROM一样与羊膜腔内熏染相干,越发是正在孕龄较幼的环境下[2];上次PPROM病史是此次受孕PPROM或早产的厉重危急成分[3]。其他危急成分搜罗宫颈管长度缩短、中晚孕期出血、BMI低、社会经济身分低、抽烟以及犯禁药物行使等等[4-7]。

大大批PROM可凭据病史和体格查验确诊,查验应尽可以省略熏染的危机。胎膜翻脸的临床诊断为羊水经阴道流出、阴道液pH值呈碱性;或阴道液涂片干燥后镜检,显微镜下展现羊齿状结晶。除上述法子表,其他查验也可辅帮诊断。

解读:宫颈指检(双合诊)诊断PROM并不比窥阴器查验确切,且熏染危机添加,故应尽量避免,除非妊妇处于坐褥活泼期或即将坐褥[8]。窥阴器查验对宫颈病变或脐带脱垂的诊断有帮帮,同时可评估宫颈的扩张和颈管的没落水平,并收罗宫颈渗透物用于病原体培植。

阴道渗透物的pH值寻常为4.5~6.0,羊水为7.1~7.3。阴道液被血液、精液、碱性消毒剂污染时或正在细菌性阴道病的环境下,可以会展现假阳性结果。其它,若胎膜翻脸时期长、剩余羊水量少,则可以会展现假阴性结果。

超声查验羊水量是一种有效的辅帮技能,但不行确诊。胎儿纤维贯串卵白测定是一种敏锐性的查验,但不具特异性。目前上市的有几种羊水生物符号物检测试剂盒,对PROM的诊断拥有高度敏锐性;然而正在胎膜完全、有临产显露的妊妇中,其假阳性率较高,仅用于辅帮诊断。倘若正在整个评估后仍不行确诊,可正在超声开导下经腹滴注靛蓝胭脂红染料,若见棉塞或衬垫被阴道流出液蓝染,则昭彰PROM的诊断。

4.1足月胎膜早破的统治 受孕≥37周的PROM妊妇,如未展现自觉性临产,无阴道坐褥禁忌证,应举办引产(B级证据)。

解读:足月PROM的发作率约为8%,容易自觉性临产。一项大周围的随机试验中,50%的足月PROM妊妇从破膜到坐褥的隐藏期为33h,95%的足月PROM妊妇正在破膜后94~107h内临产(取决于缩宫素和前哨腺素造剂的行使)[9]。足月PROM妊妇最重要的并发症是羊膜腔熏染,其危机随胎膜翻脸时期延迟而添加。

一项纳入23个随机比较试验(8615名妊妇)的聚集剖析创造,引产正在不添加剖宫产或阴道帮产率的环境下,缩短了破膜到坐褥的隐藏期,省略了绒毛膜羊膜炎或(和)子宫内膜炎的发作,低重了重生儿重症监护室(NICU)的入住率[10]。与希望诊治比拟,妊妇对引产的经受度更高[9]。

前哨腺素造剂与缩宫素的引产后果一致,但前哨腺素造剂引产时绒毛膜羊膜炎的发作率更高[9]。机器性地促宫颈成熟,如Foley尿管用于PROM妊妇的引产,需求探讨到其添加熏染的可以,没有足够的数据援救行为首选。是以,足月PROM者大凡行使缩宫素滴注引产。缩宫素引产时,正在诊断引产式微并行剖宫产完结坐褥前,应予以足够的宫缩时期(起码12~18h),希望产程起色到活泼期[11-13]。

拒绝引产的妊妇,需求昭彰妊妇和胎儿宫内景遇优良,同时充足见告PROM时期过长带来的危机,方可举办希望阅览。

4.2.1终止受孕的机会 受孕<34周的PROM妊妇,倘若母胎不存正在希望诊治的禁忌证,应接纳希望诊治(A级证据)。受孕≥34周,推举一切胎膜翻脸的妊妇终止受孕(B级证据)。

解读:ACOG指南指出,PROM发作后,展现胎儿宫内景遇不良、临床绒毛膜羊膜炎和胎盘早剥是终止受孕的昭彰指征。另表,是否探讨希望诊治厉重取决于孕周。PROM的管造计划见表1。

PPROM孕周越幼,宫内熏染的发作率越高[2]。而郊游月的PROM胎儿最厉重的危机是早产儿相干并发症,如呼吸拮据归纳征、脓毒血症、脑室内出血和坏死性幼肠结肠炎。PPROM并发宫内熏染时会添加胎儿神经体例毁伤的危机[14],郊游月的PROM还会添加重生儿脑白质毁伤的危机[15]。

近期的两项随机比较试验纳入736例受孕34~37周的PROM妊妇,举办引产与希望诊治的后果对照,结果表白:引产并没有明显低深重生儿败血症的发作率(受孕34周时为2.7%,37周时为4.1%,RR=0.66,95%CI 0.3~1.5);但引产能明显低重绒毛膜羊膜炎的危机(34周时为1.6%,37周时为5.3%,RR=0.31,95%CI 0.1~0.8)[16-17]。

4.2.2宫缩贬抑剂的行使 宫缩贬抑剂并不行延迟PPROM的隐藏期,改进重生儿结果。是以,不发起长时期行使宫缩贬抑剂(B级证据)。

解读:看待PPROM,宫缩贬抑剂的价格不确定[18]。PPROM的宫缩一再是因为熏染惹起的,倘若一味地行使宫缩贬抑剂延迟孕周,反而添加了熏染的发作率,晦气于重生儿结果,故不发起正在希望经过中长久操纵宫缩贬抑剂。行使宫缩贬抑剂能够短期(48~72h)延迟孕周,生机保障促肺成熟诊治的完结,但并不行改进围产儿的预后,反而可以添加绒毛膜羊膜炎发作的危机。

4.2.3糖皮质激素的行使 孕周正在24~34周(乃至早至受孕23周),7d内有早产危机的妊妇,推举办使单疗程的糖皮质激素诊治(A级证据)。

解读:Cochrane的聚集剖析显示,一切早产妊妇应常例予以单疗程产前糖皮质激素诊治[19]。迩来的数据表白,34~36+6周(近足月早产)行使倍他米松低重了重生儿呼吸体例疾病的发作率[20]。固然没有举办亚组剖析,但约20%的咨议对象存正在未足月PROM。PPROM患者能够从倍他米松诊治中获益,不过因为咨议打算摈弃了孕早期经受过糖皮质激素诊治的患者,是以尚欠亨晓第2个疗程的倍他米松是否对近足月早产有益。

目前还没有证据援救正在胎儿可存活前行使糖皮质激素。每周行使糖皮质激素与低出生体重和头围幼相合,故不推举此计划[21-23]。任何孕周的PROM妊妇是否可孔殷行使1个疗程的糖皮质激素,如故存正在争议,没有足够的证据来援救或破坏。

4.2.4硫酸镁行为神经偏护剂的行使 受孕<32周的PROM妊妇,有早产危机时,应试虑行使硫酸镁举办胎儿神经偏护(A级证据)。

解读:随机比较试验表白,受孕<32周的PROM妊妇,应予以硫酸镁举办胎儿神经偏护,以低重早产儿未来发作脑瘫的危机(RR=0.71,95%CI 0.55~0.91)[24]。应凭据病院和科室的环境同意团结简直的行使计划,搜罗纳入模范、诊治计划、适用宫缩贬抑剂以及何如监测等。

4.2.5抗生素的行使 <34周的PROM妊妇,希望诊治时代发起予以氨苄青霉素团结红霉素静脉滴注,随后口服阿莫西林和红霉素,疗程为7d(A级证据)。无论之前是否举办过抗B族链球菌的诊治,未足月PROM胎儿可存活时,产时应提防GBS的笔直散布(A级证据)。

解读:广谱抗生素的行使可延迟孕周,省略母胎熏染,并低重早产儿相干并发症的发作率[25-27]。行使的计划为:静脉滴注氨苄西林(2g/6h)和红霉素(250mg/6h)共48h,后口服阿莫西林(250mg/8h)和红霉素(333mg/8h)[27]。阿莫西林-克拉维酸复合造剂的行使可添加坏死性幼肠结肠炎的发作率[25-26],不推举办使。看待β-内酰胺类抗生素过敏的妊妇,可予以红霉素取代诊治。

4.2.6未足月胎膜早破的院表诊治 因难以确保其安笑性,不推举胎儿可存活的未足月PROM妊妇举办院表阅览(C级证据)。

解读:两项幼样本的随机比较试验对照了PPROM妊妇的住院诊治和家庭阅览的结果,两组的结果未见不同[28-29]。不过因为未足月PROM者需求精密的监测,搜罗确定有无绒毛膜羊膜炎和胎儿宫内景遇等,发起胎儿可存活的PROM妊妇住院监测母胎环境。

根源:刘騱遥,漆洪波,美国妇产科医师学会“胎膜早破指南2018版”解读,中国适用妇科与产科杂志[J],2018,34(3).

Leave a Comment

电子邮件地址不会被公开。 必填项已用*标注